前立腺癌・尿と病気

前立腺癌/尿と病気

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前立腺癌

前立腺癌/尿と病気 　　　　　§１　　前立腺癌とは/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　.の一部の前立腺液を作る、前立腺に生じる前立腺癌は近年著しく増加傾向にあります。前立腺癌は比 　　　　　　　較的成長が遅く、高齢になってから前立腺癌を発症したケースでは排尿の障害や、頻尿になること以外、特 　　　　　　　に症状が現れない事もあります。寿命にも影響しない事さえあります。ですが、前立腺癌でも悪性度の高い 　　　　　　　ものもあります。 その場合は膀胱や.、 前立腺の周りの脂肪組織に浸潤し、骨や肺、肝臓などはなれた 　　　　　　　臓器やリンパ節にも転移する事もあります。 　　　　　§２　　前立腺癌の症状/前立腺癌/尿と症状 　　　　　　　前立腺癌よりも前立腺肥大症に高頻度に認められるものではありますが、排尿症状（排尿困難、排尿までに 　　　　　　　時間がかかる、 排尿時間が長い、 二段排尿などや、頻尿、尿失禁、夜間頻尿などの刺激症状）があります。 　　　　　　　これは前立腺肥大症では尿道周囲の移行域と呼ばれる領域からの発生であるのに対して、前立腺癌はその 　　　　　　　３/４が辺縁域と呼ばれる領域によるもののため 前立腺癌がよほど大きくならないと症状が出難いためとされ 　　　　　　　ます。 然しながら残りの１/４は移行域から発生する事や、前立腺癌に前立腺肥大症が合併する事が有り得 　　　　　　　るために、前立腺癌と前立腺肥大症を判別する事は不可能となる。 そこで近年代表的な症状の評価方法が 　　　　　　　国際的な基準によりスコア化されました。（国際前立腺症状スコアをご覧下さい） 前立腺癌が進展すれば排尿症状のみならず 血尿や凝血塊により 尿閉を来たすなどの症 状が出現します。 更に進行すれば水腎症を 呈する事にもなります。　前立腺癌が遠隔転 移すれば転移し易い骨（特に腰椎）からの痛 み腰痛が発現します。場合により前立腺癌の 初期症状として腰痛が発現する事もあります。 骨盤内リンパ節転移により下肢の浮腫を来た したり、　骨転移により下肢麻痺も発現する事 もあります。 　　　　　§３　　前立腺癌の検査/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　-前立腺の移行域、辺縁域、中心域- 前立腺癌は直腸診、血液検査によるＰＳＡ の測定、超音波検査が重要とされておりま す。 確定診断はやはり前立腺生検による 病理組織学的検査となります。　前立腺に は時々、　大腸菌の特殊な感染症 （マラコ プラキア） が有りますが、これは浸潤する 炎症性細胞が前立腺癌細胞と紛らわしい 形をとります。これが判定を狂わせる可能 性があります。 　　　　　* ＰＳＡ（前立腺特異抗原）；prostate specific antigenは癌に特異的な抗原では有りません。前立腺組織に特異 　　　　　的な抗原です。 そのため、前立腺癌ではなくても検出されます。ですが、前立腺癌患者さんの血清中に高濃度 　　　　　に検出されるため、早期発見、治療の効果の把握、治療経過観察などに極めて有用な腫瘍マーカーといえます。 　　　　　血清ＰＳＡは正常域３〜４ng/mlですが、４〜１０ng/mlの領域は前立腺肥大症などとの鑑別の難しい領域（グレー 　　　　　ゾーン）とされ、 この領域の診断率を上げるため、 年齢階層別ＰＳＡ、ＰＳＡ velocity（上昇速度）、ＰＳＡ density、 　　　　　free/totalＰＳＡ比などの指標も調べられております。 　　　　　　§３−１　　前立腺直腸診/前立腺癌の検査/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　直腸診を御参考にご覧下さい。直腸診は侵襲の無い安全な方法で、前立腺の大きさ、形態、硬結の有無、硬 　　　　　　　結の部位、 硬結の広がりを推定できます。 前立腺肥大症、慢性の前立腺炎、前立腺結石との鑑別が必要に 　　　　　　　なります。血清ＰＳＡや経直腸的超音波検査などと組み合わせて診断します。 　　　　　　§３−２　　前立腺針生検/前立腺癌の検査/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　　　　　　-前立腺生検- 前立腺癌の確定のためには針生検が あります。通常経直腸的あるいは経会 陰的のいずれかが選択されるが、　経 直腸的な　アプローチが　一般的です。 針生検は前立腺の６分割生検が標準 的です。 これはTRUSガイド下で系統 的に組織採取をするものですが（右図 系統的　６分割前立腺生検を御参考に ご覧下さい。）、 前立腺の左右両葉の 底部、中央部、尖部の６箇所をサンプ リングする。 これは直腸診での硬結部やTRUS低エコー領域を選択的に組織採取するよりも、前立腺 癌の検出効率が優れているとされています。 従いまして、直腸診やTRUSによる異常所見がなければ系統的生検を行い、異常があればその部位の 生検を追加する方法がとられます。但し、本生検では前立腺全体の０．０２％を検査するに過ぎなく、見 逃しも懸念されます。 実際、６分割生検で陰性の患者に再生検を行ったケースの１０〜３０％に癌の発 見がされたとの報告があります。　ここに生検の難しさがあります。近年では、生検は１０本以上をガイド ラインでも推奨しています。 （癌が小さい場合、１回の針生検で検出されない可能性もあり、血清ＰＳＡが 持続的に高値を示している場合には、再生検を検討する必要もあります。） 　　　　　　§３−３　超音波診断法（TRUS)/前立腺癌の検査/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　前立腺癌の一般的な検査法として経直腸的超音波断層法は、 診断部位との距離の近さから明瞭な画像が得 　　　　　　　られるとして採用されています。 これは.から直腸に棒状のプローブを挿入して 前立腺内部構造や.臓 　　　　　　　を得るもので、直腸診で直接調べられない部位も観察が可能です。 　　　　　 　 但し、経直腸的超音波断層法はそのエコーパターンが低エコー領域で描出されるが、前立腺癌は等エコー、高 　　　　　　　エコー領域のものもあるため（１２〜３０％）このことが感度に限界を与えている。 また、前立腺辺縁部の断裂や 　　　　　　　輪郭の不鮮明の問題、更にミリ単位の前立腺癌である場合にも限界があります。 本診断は検査担当者の習熟 　　　　　　　度にも左右されることがある。それが検出率に影響を与え、擬陽性の判定度が高い患者さんには有る程度苦痛 　 　　　　　　　を与える事、費用の面でも問題を残している。 にも関わらず経直腸的超音波断層法が採用されるのは、本診断 　　　　　　　のみ異常を感知するケースがあり、 前立腺癌の見落としを回避するためにも必要性があるものと考えられてお 　　　　　　　ります。 　　　　　　§３−４　　その他の画像検査/前立腺癌の検査/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　ＣＴ（リンパ節転移や他臓器転移などに適する、骨転移は造骨性変化として認められます）、ＭＲＩ（前立腺癌の 　　　　　　　局所浸潤の判定に有効、癌組織は比較的低信号になり、信号の強度の差で判定し易い。）、骨スキャン（前立 　　　　　　　腺癌は骨に転移し易い、集積像が認められれば、単純Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩと情報を照合して判定します）などがあ 　　　　　　　ります。 　　　　　　§３−５　　その他の検査/前立腺の検査/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　リンパ節転移が陽性の場合には、根治する確立が低下しますので、確認のため骨盤内リンパ節郭清として、 　　　　　　　出来るだけ小さな創での郭清をします。 リンパ節転移の確認のために前立腺の転移の広がりをＴ分類で確 　　　　　　　認し、血清ＰＳＡ値とグリアソンスコアを用いる事も実施しています。 　　　　　§４　前立腺癌のＴＮＭ分類/前立腺癌/尿と病気 Ｔ　原発腫瘍 　Ｔx 原発腫瘍の評価が不可能 　Ｔ0 原発腫瘍を認めない 　Ｔ1 触知不能または、画像では診断不可能な臨床的に明らかでない腫瘍 　Ｔ1a 組織学的に切除組織の５％以下に偶発的に発見される腫瘍 　Ｔ1b 組織学的に切除組織の５％を超え、偶発的に発見される腫瘍 　Ｔ1c 針生検により確認（例えばＰＳＡの上昇による）される腫瘍 　Ｔ2 前立腺に限局する腫瘍*1 　Ｔ2a 片葉に浸潤する腫瘍 　Ｔ2b 両葉に浸潤する腫瘍 　Ｔ3 前立腺被膜を超えて進展する腫瘍*2 　Ｔ3a 被膜外へ進展する腫瘍（片葉、又は両葉） 　Ｔ3b .に浸潤する腫瘍 　Ｔ4 .以外の隣接組織（膀胱頸、外括約筋、直腸、挙筋、及び/又は骨盤壁）に固定、又は浸潤する腫瘍 *1　針生検により、片葉、又は両葉に発見され、触知不能又は画像では診断出来ない腫瘍はＴ1cに分類する。 *2　前立腺尖、又は前立腺被膜内への浸潤（但し、被膜を超えない）はＴ3では無くＴ2に分類する。 Ｎ　所属リンパ節 　Ｎx 所属リンパ節転移の評価が不可能 　Ｎ0 所属リンパ節転移なし 　Ｎ1 所属リンパ節転移あり Ｍ　遠隔転移 　Ｍx 遠隔転移の評価が不可能 　Ｍ0 遠隔転移なし 　Ｍ1 遠隔転移あり 　Ｍ1a 所属リンパ節以外のリンパ節転移 　Ｍ1b 骨転移 　Ｍ1c 他の部位への転移 注；複数の転移部位があれば最も進行したカテゴリーで記載する。 　　　　　§５　前立腺癌の病期分類/前立腺癌/尿と病気 �T期 Ｔ1a Ｎ0 Ｍ0 Ｇ1 �U期 Ｔ1a Ｎ0 Ｍ0 Ｇ2、Ｇ3-4 Ｔ1b Ｎ0 Ｍ0 Ｇに関係なく Ｔ1c Ｎ0 Ｍ0 Ｇに関係なく Ｔ1 Ｎ0 Ｍ0 Ｇに関係なく Ｔ2 Ｎ0 Ｍ0 Ｇに関係なく �V期 Ｔ3 Ｎ0 Ｍ0 Ｇに関係なく �W期 Ｔ4 Ｎ0 Ｍ0 Ｇに関係なく Ｔに関係なく Ｎ1 Ｍ0 Ｇに関係なく Ｔ、Ｎに関係なく Ｍ1 Ｇに関係なく 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　by　UICC 　　　 　　　　　§６　前立腺癌の治療/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　§６−１　手術療法/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　手術の適応はＴＮＭ分類でＴ１〜Ｔ２が適応となりますが、癌の割合の小さいＴ１ａ症例の場合には、経過観察 　　　　　　　をしても進行する症例は少ないために、 前立腺の全摘除を必要としないという考え方もあり、 この場合には、 　　　　　　　夫々の症例により適応を検討するという事になっております。 進行期がＴ３の場合には、 癌を取り残す確率 　　　　　　　も高いため、全摘除単独の適応（内分泌療法を施術後に施療する事はありますが、 延命効果は証明されて 　　　　　　　おりません。）は有りません。また、手術に当たり、診断時年齢が７５歳以下である事も、大切な条件です。こ 　　　　　　　れは、治療により、 １０年以上の生存が期待できる年齢層が、手術対象であるためです。従来、前立腺全摘 　　　　　　　除術においては、セ ス不全は合併症としてありました。しかし、近年、これは神経温存前立腺摘除術（神経血 　　　　　　　管束の温存）により、 セ ス機能を温存できるようになりました。（神経温存された症例でも、セ ス障害治療薬[ 　　　　　　　バイアグラ]などでセ ス障害の回復が期待できるという報告があります。）但し、神経温存前立腺摘除術は進 　　　　　　　行期がＴ以下の癌であり、 前立腺被膜外浸潤の有無も、重要な要件になります。 術式は経.式、恥骨後 　　　　　　　式、腹腔鏡下手術などがあります。合併症としては、セ ス背面静脈叢からの出血がありますが、減少傾向に 　　　　　　　あります。その他、直腸損傷、尿道損傷、膀胱尿道吻合部からの尿漏れなども頻度は低いが、認められる事 　　　　　　　があります。 尿失禁は医療機関によりバラツキはあるものの、 ５〜２０％程度有るとされております。膀胱尿 　　　　　　　道吻合部の狭窄は １〜１２％程度有るとされます。前立腺全摘除術の予後は１０年無転移生存率は約９０％ 　　　　　　　あり、遠隔転移など再発が認められる場合でも、 内分泌療法により、５年生存率は５０％程度期待できるとさ 　　　　　　　れます。術後の血清ＰＳＡなどによる推移を定期的に確認を続ける事が大切です。 　　　　　　§６−２　放射線療法/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　体内に放射線物質を埋め込む小線源治療と体外から放射線を照射する外部照射の治療法がありますが、局 　　　　　　　所進行癌では両者を併用する事もあります。外部照射のみの選択もあります。強度変調放射線療法（ＩＭＲＴ） 　　　　　　　は５方向からの放射線を照射する方法で、ピンポイントに狙い打つ技術です。 一つの方向からの照射時間は 　　　　　　　４分程度で、放射線の強さを当てる場所により、細かく変えて照射する。　設備されている医療機関は限られま 　　　　　　　すが、 前立腺は小さな臓器であり、その数ミリ後にある直腸は放射線に弱く、従来技術では、直腸にも大量の 　　　　　　　放射線が当たるのを避ける事が出来なかった。 これらの問題点の解消のため、研究されてきた。精度の上が 　　　　　　　った分、可能性も上がってきたとされるが、今後の課題もある。 ＩＭＲＴの設備方向の医療機関は、増加してい 　　　　　　　るが、切れ味が鋭い分、 技術的に照射が数ミリずれても、大きな副作用に繋がるため、日本放射線医療学会 　　　　　　　でもＩＭＲＴの実施に際しては、 医学物理士らの確保により、　安全対策を手厚くする必要性を指示している。外 　　　　　　　部照射のみの１０年生存率は５０％程度という報告があります。 　　　　　　§６−３　ホルモン療法/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　男性ホルモン（アンドロゲン）の働きを抑える事により前立腺癌の成長を抑える治療を行います。男性ホルモ 　　　　　　　ンの分泌を抑える薬（ＬＨ−ＲＨアナログ、ＬＨ−ＲＨアゴニスト）や 男性ホルモンの作用を妨げる薬（抗アンド 　　　　　　　ロゲン剤など）をもちいます。.（抗癌）を切除する手術も有りますが、近年ではあまり採用されておりませ 　　　　　　　ん。進行癌に対しては第一選択に行われる内分泌療法は骨に転移した病気Ｄ２の場合でも、その８０％は治 　　　　　　　療に反応するとされ、５年生存率は３０〜４０％程度とされます。 　　　　　　§６−４　遠隔転移治療/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　腫瘍が骨やリンパ節などに転移している時には、ホルモン療法が最初の選択肢になります。これは男性ホル 　　　　　　　モンに対抗する薬になりますが、 前立腺癌に限っては、ホルモン療法の効果はかなり高いといえ、殆どの患 　　　　　　　者さんでは２〜３年で腫瘍を抑える事が出来るとされております。近年の傾向では、腫瘍の成長を止めておく 　　　　　　　期間を長くするために、ホルモン療法を間欠的に使用する間欠療法も試みられております。前立腺癌の場合、 　　　　　　　遠隔転移が始まっても、 その生存率は他の癌と比べても高く（５年生存率/３０％）、 １０年以上生存される患 　　　　　　　者さんもおられます。 　　　　　　§６−５　再燃・再発/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　ホルモン療法を続けていても、 一端成長を抑えられた前立腺癌が再び、成長し始める再燃という事がありま 　　　　　　　す。再燃を確認した場合には、 ホルモン療法は一端中止し、経過をみます。更に腫瘍が成長をするようであ 　　　　　　　れば、ホルモン剤を変えて、 試みる事もあります。その場合、一時的に癌の成長が止まる事もあります。ホル 　　　　　　　モン療法で効果が得られなければ、抗癌剤に変えて行きます。 前立腺癌では、抗癌剤治療の効果は疑問視 　　　　　　　されておりましたが、ドセタキセルに延命効果があると報告されております。他方、手術療法により、完全に癌 　　　　　　　細胞を切除できたとしても癌が再発する事もあります。血液検査の結果で再発の疑いがある場合、画像診断 　　　　　　　で確認します。しかし、画像により再発が発見できない場合には、しばらく経過観察をする場合があります。手 　　　　　　　術で、切除近傍で局所再発が起きた場合には、放射線療法、ホルモン療法を選択します。骨や肺などに再発 　　　　　　　した場合には、遠隔転移治療と同等の治療を選択します。 　　　　　　§６−６　疼痛緩和/前立腺癌/尿と病気 　　　　　　　腫瘍の成長が抑えられなくなった時は症状を抑える方向になって行きます。前立腺癌は骨に転移し易く、そ 　　　　　　　の場合には骨に放射線を照射したり、 骨の溶解を抑えるビスホスホネート剤を使用し、骨の痛みを緩和しま 　　　　　　　す。（ビスホスホネート剤は、確認の必要はまだありますが、骨が弱くなる事を防ぐ作用や、骨への転移を予 　　　　　　　防するという報告があります。　ホルモン療法を継続していた場合には、骨密度が減少し、骨折し易くなると考 　　　　　　　えられております。）癌が背骨に転移して脊髄を圧迫しますと、手足に痺れや痛みが生じたり麻痺が起こった 　　　　　　　りする事があり、予防のために放射線を照射する事もあります。 前立腺癌により、尿道が圧迫されて尿が出 　　　　　　　難くなったりした場合には、 膀胱の出口の筋肉を緩める薬を処方したり、 尿道を圧迫する腫瘍を切除する事 　　　　　　　もします。ステントにより尿道を広げる事や、 カテーテルにより、 ペニスの先端から膀胱まで通して排尿を可 　　　　　　　能にする事もあります。 　　　　　* グリアソンスコア；　２〜１０の９段階に分類されたもので、２〜４は高分化、５〜７は中分化、８〜１０が低分化 　　　　　の腺癌に相当する。 （腺癌は高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌に分類でき、悪性度は高<中<低と分化度 　　　　　が低いほど悪性度は高い。）グリアソン分類法は１９７６年に米国のグリアソンにより提唱されたものです。組織 　　　　　型によっては必ずしも 一致しない場合もあるとされます。 （grade１/比較的均一な単純性小腺管の巣状密集性 　　　　　増殖からなり、 浸潤性増殖傾向の乏しい高分化腺癌。grade3/微小腺管から中等大の単純腺管まで不規則な 　　　　　大きさの腺管が境界不鮮明に浸潤性増殖を示す型、または篩状腺管を主体として多様な組織像を示す中分化 　　　　　腺癌。間質量は不定。grade5/腺腔形成の極めて不良な腺癌細胞の不規則な索状浸潤性増殖ないしは充実性 　　　　　増殖を伴なう低分化腺癌。）腺癌は組織型が不均一で、 様々な型が混在している事が多いため、最も優勢な組 　　　　　織型と、次いで多く確認される組織型を特定してその和（グリアソンスコア）をスコアとして評価します。 　home(尿と病気）/前立腺癌 ◎　尿の目視外観や匂い、排尿量、排尿感覚など五感に関連した項目 尿性状 排尿量 排尿困難関連疾患 残尿感関連疾患 血尿 多尿 尿路結石 前立腺肥大症 泡立ち尿 乏尿 尿道結石 前立腺炎 濁り尿（混濁尿） 無尿 膀胱結石 膀胱炎 匂い尿 尿閉 前立腺肥大症 神経因性膀胱 尿一般 神経因性膀胱 尿路感染症 前立腺癌 膀胱結石 .ヘルペス 膀胱癌 尿道癌 排尿一般 誤判断症状（他疾患と間違い易い症状） その他 排尿困難 背部・側腹部痛 残尿感 排尿痛 下腹部痛 頻尿 一般排尿症状 発熱 尿もれ（尿失禁） 過活動膀胱 骨盤臓器脱 腹圧性尿失禁 切迫性尿失禁 溢流性尿失禁 ◎　尿に関連した尿周辺情報 尿関連検査 その他の関連疾患・情報 尿検査 腎機能検査 前立腺肥大症 尿路上皮癌 尿流動態検査 内視鏡検査 前立腺癌 膀胱腫瘍/膀胱癌 腎盂〜尿道検査 腎盂尿管癌 排尿機能検査 内分泌機能検査 尿道腫瘍 前立腺検査 副腎皮質腫瘍 一般画像検査 尿路結核 腎癌（腎臓癌） その他検査 血液検査 尿路感染症 腎動静脈瘻 腎梗塞 その他の尿関連情報 腎盂腎炎 腎静脈血栓症 尿のメモ帳 透析 急性糸球体腎炎 腎嚢胞 経尿道的手術 慢性糸球体腎炎 腎動脈瘤 化学療法 腹腔鏡下手術 ＩｇＡ腎症 腎硬化症 放射線療法 腎臓移植 急速進行性糸球体腎炎 腎不全 尿路変更 ループス腎炎 ネフローゼ症候群 尿細管・間質性腎炎 微小変化型ネフローゼ 膜性増殖性糸球体腎炎 痛風腎 半月体形成性腎炎 多発性嚢胞腎 溶連菌感染後急性糸球体腎炎 糖尿病 糖尿病性腎症 クラミジア感染症 尿道炎非クラミジア非淋菌性 慢性腎臓病ＣＫＤ 間質性膀胱炎

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